بازسازی و ترمیم پستان پس از عمل برداشتن سینه

بسیاری از خانم‌ها که عمل جراحی ماستکتومی “mastectomy” (جراحی به منظور برداشتن پستان جهت درمان یا جلوگیری از سرطان پستان) انجام می‌دهند، این امکان برای آن‌ها وجود دارد که شکل سینه خود را مجددا بازسازی کنند.

زنانی که تصمیم به بازسازی سینه‌های خود می‌گیرند، گزینه‌های مختلفی برای نحوه انجام آن دارند. با استفاده از ایمپلنت‌های سالین “saline” یا سیلیکون “silicone” سینه‌ها قابل بازسازی هستند. همچنین آن‎ها می‌توانند با استفاده از بافت اتولوگ “autologous” (یعنی بافت از قسمت‌های دیگر بدن)، سینه خود را بازسازی کنند. گاهی از ایمپلنت و بافت اتولوگ به طور همزمان برای بازسازی پستان استفاده می‌گردد.

 

جراحی به منظور بازسازی سینه‌ها ممکن است در زمان ماستکتومی (که به آن بازسازی فوری گفته می‌شود) یا بعد از بهبودی برش‌های ماستکتومی و انجام مراحل سرطان درمانی پستان (که به آن بازسازی با تأخیر گفته می‌شود) انجام شود. تأخیر در بازسازی ممکن است ماه‌ها یا حتی سال‌ها پس از انجام ماستکتومی طول بکشد.

در مرحله آخر بازسازی پستان اگر سینه‌ها در طول ماستکتومی حفظ نشده باشند ممکن است نوک سینه و هاله آن (آئرولا “areola”) دوباره روی سینه بازسازی شده ایجاد شوند.

بعضی اوقات عمل جراحی بازسازی سینه شامل جراحی از طرف دیگر یا نواحی آناتومیک مشابه در سمت مقابل می‌باشد، به طوری که هر دو سینه از نظر اندازه و شکل مطابقت خواهند داشت.

 

چگونه جراحان برای ترمیم پستان زنان از ایمپلنت استفاده می‌کنند؟

پس از ماستکتومی، ایمپلنت‌ها در زیر پوست یا عضله سینه قرار داده می‌شوند. (اکثر ماستکتومی‌ها با استفاده از تکنیکی به نام ماستکتومی پوست ذخیره انجام می‌شوند که در آن قسمت زیادی از پوست پستان جهت استفاده در بازسازی پستان ذخیره می‌شود.)

معمولاً کاشت‌ها به عنوان بخشی از یک روش در دو مرحله انجام می‌شوند:

• در مرحله اول، جراح وسیله‌ای به نام منبسط کننده بافت را در زیر پوست قرار می‌دهد که بعد از ماستکتومی زیر عضله قفسه سینه باقی می‌ماند. پس از جراحی و بعد از ویزیت پزشک، منبسط کننده‌ها به آرامی با نمک یا محلول خاص درمانی پر می‌شوند.
• در مرحله دوم، پس از استراحت و ترمیم بافت قفسه سینه، منبسط كننده برداشته شده و با كاشت جایگزین می‌شود. معمولاً بافت سینه 2 تا 6 ماه بعد از ماستکتومی، جهت کاشت ایمپلنت آماده است.

در بعضی موارد، ایمپلنت را می‌توان در حین عمل جراحی مانند ماستکتومی در پستان قرار داد. این موضوع بدان معنا است که جهت آماده سازی ایمپلنت از منبسط کننده بافت استفاده نمی‌شود.

جراحان به طور فزاینده‌ای از موادی به نام پوست غیر سلولی ماتریسی به عنوان نوعی محافظ یا “زنجیر” برای حمایت از بسط دهنده و پیوند بافت استفاده می‌کنند. ماتریس پوستی نوعی شبکه است که از پوست اهدایی انسان یا پوست خوک که کاملا استریل و پردازش شده ساخته شده است و برای از بین بردن کلیه سلول‌های مضر و جهت کاهش خطرات و عفونت استفاده می‌شود.

 

چگونه جراحان از بافت بدن زنان برای بازسازی پستان آن‌ها استفاده می‌كنند؟

در بازسازی بافت اتولوگ، تکه‌ای از بافت که حاوی پوست، چربی، رگ‌های خونی و گاهی عضله است از قسمت دیگر بدن زنان گرفته می‌شود و از آن جهت بازسازی پستان استفاده می‌شود. این قطعه از بافت به نام زبانه یا فلپ “flap” شناخته می‌شود.

قسمت‌های مختلف بدن گزینه‌های مناسبی جهت انتخاب فلپ‌ برای بازسازی پستان ایجاد می‌کنند. فلپ‌هایی که برای بازسازی پستان‌ها استفاده می‌شوند بیشتر از شکم یا پشت بدن انتخاب می‌شوند. با این وجود آن‌ها را می‌توان از ران یا باسن نیز انتخاب کرد.

 

بسته به قسمت انتخابی بدن، فلپ‌ها را می‌توان در حالت اتصال یا آزاد قرار داد.

با استفاده از یک فلپ متصل، بافت و رگ‌های خونی متصل شده‌ی بدن به قسمت پستان منتقل می‌شوند. از آن‌جا که خون رسانی به بافت مورد استفاده جهت بازسازی بدون تغییر مانده است، رگ‌های خونی پس از جابجایی بافت، نیازی به اتصال مجدد ندارند.

با استفاده از فلپ‌های آزاد، بافت از رگ‌های خون‌رسانی آن جدا می شوند. با استفاده از تکنیکی به نام microsurgery به رگ‌های خونی جدید در ناحیه پستان وصل می‌شوند. این کار باعث خون‌رسانی به پستان بازسازی شده می‌گردد.

فلپ‌های شکمی و پشت شامل:

• فلپ DIEP: بافت از ناحیه شکم جدا می‌شود و فقط شامل پوست، رگ‌های خونی و چربی هستند. این قسمت شامل عضله زیرین نمی‌باشد. این نوع فلپ یک فلپ آزاد است.
• فلپ (Latissimus dorsi LD): بافت از قسمت میانی و قسمت پشتی جدا می‌شود. این نوع فلپ هنگام بازسازی پستان مورد استفاده قرار می‌گیرد. (از فلپ های LD می‌توان برای انواع دیگر بازسازی نیز استفاده کرد.)
• فلپ SIEA (همچنین به آن فلپ SIEP نیز گفته می‌شود): هم مانند فلپ DIEP، بافت از شکم جدا می‌شود اما مجموعه متفاوتی از رگ‌های خونی را شامل می‌گردد. همچنین این فلپ شامل برش عضله شکمی نمی‌باشد و یک فلپ آزاد است. این نوع فلپ برای بسیاری از خانم‌ها گزینه‌ی مناسبی نیست زیرا رگ‌های خونی لازم وجود ندارند یا به اندازه کافی نیستند.
• فلپ TRAM : مانند فلپ DIEP، بافت از قسمت تحتانی شکم جدا می‌شود اما شامل ماهیچه یا عضله است. این فلپ می‌تواند به صورت متصل یا جداگانه باشد.

فلپ‌های ران یا باسن:

فلپ‌های گرفته شده از ران یا باسن برای خانم‌هایی که قبلاً تحت عمل جراحی عمده شکمی قرار گرفته‌اند یا بافت شکمی کافی جهت بازسازی پستان ندارند استفاده می‌شود. این نوع فلپ‌ها به صورت آزاد هستند. اغلب با استفاده از این فلپ‌ها، ایمپلنت نیز برای تأمین حجم باقی مانده پستان مورد استفاده قرار می‌گیرد.

• فلپ IGAP: بافت از باسن جدا می‌شود و فقط شامل پوست، رگ‌های خونی و چربی می‌شود.
• فلپ PAP: بافت بدون عضله که از قسمت فوقانی و داخلی ران جدا می‌شود.
• فلپ SGAP: مانند فلپ IGAP، بافت از باسن تشکیل می‌شود اما مجموعه متفاوتی از رگ‌های خونی را شامل می‌گردد و فقط شامل پوست، رگ‌های خونی و چربی است.
• فلپ TUG: بافت شامل عضله که از قسمت فوقانی و داخلی ران جدا می‌گردد.

در بعضی موارد از بافت ایمپلنت و اتولوگ در کنار هم استفاده می‌شود. به عنوان مثال ممکن است از بافت اتولوگ به منظور پوشاندن ایمپلنت استفاده شود. این کار زمانی که پوست و ماهیچه کافی بعد از ماستکتومی باقی نمانده است که امکان گسترش و استفاده از ایمپلنت را فراهم کند، انجام می‌شود.

 

جراحان چگونه نوک سینه و آئرولا را بازسازی می‌کنند؟

پس از بهبودی سینه بعد از جراحی بازسازی و تعیین موقعیت فلپ پستان بر روی دیواره سینه و با گذشت مدت زمان تثبیت، جراح می‌تواند نوک سینه و آئرولا را نیز بازسازی نماید. معمولاً نوک سینه جدید با بریدن و جابجایی قسمت‌های کوچکی از پوست پستان بازسازی شده به محل نوک پستان، شکل دادن و تبدیل آن‌ها به نوک پستان جدید ایجاد می‌شوند. چند ماه پس از بازسازی نوک پستان، جراح می‌تواند مجدداً آئرولا را ایجاد کند. معمولاً این کار با استفاده از جوهر تاتو انجام می‌شود. در برخی موارد، پیوندهای پوستی از ناحیه کشاله ران یا شکم گرفته می‌شود و به پستان وصل شده تا در زمان بازسازی نوک پستان، یک آئرولا ایجاد شود.

 

برخی از خانم‌ها که ترمیم نوک پستان را انجام نمی‌دهند، می‌توانند توسط فردی که خال کوبی انجام می‌دهد و متخصص انجام خال کوبی 3 بعدی است، تصویر واقعی از نوک سینه و هاله آن را بر روی پستان خود، تاتو کنند.

روش ماستکتومی که نوک سینه و آئرولا را در بدن زنان حفظ می‌کند (به نام nipple-sparing mastectomy)، بسته به اندازه و محل سرطان پستان و شکل و اندازه سینه‌ ممکن است گزینه‌‌ی مناسبی برای برخی از خانم‌ها باشد.

 

چه عواملی می‌توانند بر زمان بازسازی پستان تأثیر بگذارند؟

یکی از عواملی که می‌تواند بر زمان بازسازی پستان تأثیر بگذارد این است که آیا یک زن به پرتودرمانی احتیاج خواهد داشت یا خیر. گاهی پرتودرمانی ممکن است باعث ایجاد مشکلات ترمیم زخم یا عفونت در سینه‌های بازسازی شده شود، بنابراین برخی از خانم‌ها ممکن است ترجیح دهند که بازسازی را به بعد از اتمام پرتودرمانی موکول نمایند. با این حال به دلیل پیشرفت در تکنیک‌های جراحی و پرتودرمانی، همچنان بازسازی فوری با ایمپلنت گزینه‌ای برای زنانی است که به پرتودرمانی احتیاج دارند. معمولاً بازسازی بافت پستان توسط اتولوگ به بعد از پرتودرمانی موکول می‌گردد، به این ترتیب بافت دیواره سینه و قفسه آن که در اثر تشعشعات آسیب دیده است با بافت سالم از قسمت‌های دیگر بدن جایگزین می‌شود.

عامل دیگر نوع سرطان پستان است. معمولاً زنان مبتلا به سرطان التهابی پستان نیاز به برداشتن گسترده‌تر پوست آن منطقه دارند. این امر می‌تواند بازسازی فوری را به چالش کشیده، بنابراین توصیه می‌شود که بازسازی تا پس از اتمام درمان کمکی به تأخیر بیفتد.

 

حتی اگر زن گزینه‌ی مناسبی جهت بازسازی فوری داشته باشد ممکن است بازسازی با تاخیر را انتخاب کند. به عنوان مثال برخی از خانم‌ها ترجیح می‌دهند بعد از بهبودی ماستکتومی و درمان‌های کمکی بعدی، نوع بازسازی سینه خود را انتخاب کنند. زنانی که بازسازی را به تأخیر می‌اندازند (یا تصمیم می‌گیرند به طور کلی این روش را انجام ندهند) می‌توانند از پروتزهای خارجی مناسب یا کاپ‌های سینه استفاده نمایند تا ظاهر طبیعی سینه در بدن ایجاد شود.

 

چه عواملی می‌تواند در انتخاب روش بازسازی پستان تأثیر بگذارد؟

عوامل مختلفی می‌تواند در انتخاب نوع عمل جراحی ترمیمی زنان تأثیر بگذارند. این موارد شامل اندازه و شکل پستان در حال بازسازی، سن و سلامتی زن، تاریخچه جراحی‌های قبلی، عوامل خطرزا در جراحی (به عنوان مثال سابقه سیگار کشیدن و چاقی)، در دسترس بودن بافت اتولوگ و محل قرارگیری تومور در پستان می‌باشد. زنانی که قبلاً عمل جراحی شکم انجام داده‌اند ممکن است کاندیدای مناسب بازسازی فلپ شکمی نباشند.

 

هر نوع بازسازی و جراحی منتخب دارای عواملی است که یک زن قبل از تصمیم گیری باید به آن فکر کند. برخی از ملاحظات رایج در زیر ذکر شده است.

بازسازی با ایمپلنت یا کاشت

جراحی و بهبودی ایمپلنت

• برای پوشاندن ایمپلنت کافی است بعد از ماستکتومی پوست و ماهیچه مورد نیاز باقی بماند.
• روش بازسازی با ایمپلنت کوتاه‌تر از بازسازی با بافت اتولوگ است و خون‌ریزی کم‌تری دارد.
• دوره بهبود ممکن است کوتاه‌تر از بازسازی اتولوگ باشد.
• ممکن است ویزیت‌های بسیاری جهت پیگیری، ادامه درمان و قرار دادن ایمپلنت مورد نیاز باشد.

عوارض احتمالی ایمپلنت

• عفونت
• تجمع مایع شفاف باعث ایجاد توده یا غده “seroma” در پستان بازسازی شده می‌گردد.
• تجمع خون (هماتوم “hematoma”) در پستان بازسازی شده
• لخته شدن خون
• خروج یا اکستروژن “Extrusion” ایمپلنت (ایمپلنت در زیر پوست شکاف می‌یابد.)
• پارگی ایمپلنت (کاشت ایمپلنت باز می‌شود و نمک یا سیلیکون به بافت اطراف نشت می‌کند.)
• تشکیل بافت اسکار زمخت در اطراف ایمپلنت (دفورمگی و انقباض)
• چاقی، دیابت و سیگار کشیدن ممکن است میزان عوارض را افزایش دهد.
• احتمال ابتلا به یک شکل بسیار نادر از سرطان سیستم ایمنی به نام لنفوم سلول بزرگ آناپلاستیک “anaplastic”

ملاحظات و شرایط دیگر در بازسازی و ترمیم سینه با روش ایمپلنت

• برای بیمارانی که قبلاً تحت پرتودرمانی سینه قرار گرفته‌اند ممکن است گزینه‌ی مناسبی نباشد.
• این احتمال وجود دارد برای خانم‌هایی که سینه‌های بسیار بزرگی دارند مناسب و به اندازه نباشد.
• تمام عمر دوام ندارد؛ هرچه زن طولانی‌تر کاشت یا ایمپلنت داشته باشد، احتمال بروز عوارض و نیاز به برداشتن یا تعویض کاشت بیشتر می‌شود.
• ایمپلنت‌های سیلیکونی ممکن است طبیعی‌تر از ایمپلنت‌های نمک‌دار باشند.
• سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) توصیه می‌کند خانم‌های دارای ایمپلنت سیلیکونی تحت غربالگری MRI دوره‌ای جهت تشخیص پارگی احتمالی “بدون علائم یا خاموش” از ایمپلنت‌ها قرار بگیرند.

بازسازی با بافت اتولوگ

جراحی و بهبودی اتولوگ

• روش جراحی طولانی‌تر از ایمپلنت یا کاشت
• دوره نقاهت اولیه ممکن است طولانی‌تر از کاشت باشد.
• معمولاً بازسازی فلپ متصل یک عمل کوتاه‌تر از بازسازی فلپ آزاد است و نیاز به بستری کمتری دارد.
• بازسازی فلپ آزاد یک عمل طولانی‌تر و بسیار تکنیکی در مقایسه با بازسازی فلپ متصل است. همچنین به جراحانی که تجربه جراحی میکروسکوپی را جهت اتصال مجدد رگ‌های خونی دارند، نیاز می‌باشد.

عوارض احتمالی اتولوگ

• نکروز “Necrosis” یا فساد (مرگ) بافت منتقل شده
• این امکان وجود دارد که لخته‌های خونی در بعضی از منابع فلپ بیشتر باشد.
• درد و ضعف در محلی که بافت اهدا کننده از آن گرفته شده است.
• چاقی، دیابت و سیگار کشیدن ممکن است میزان عوارض را افزایش دهد.

ملاحظات دیگر در ترمیم سینه توسط بافت اتولوگ

• معمولا در این روش، شکل پستان نسبت به کاشت شکل طبیعی‌تری ایجاد می‌کند.
• در این روش پستان ممکن است نسبت به کاشت نرم‌تر و طبیعی‌تر باشد.
• در محلی که از آن بافت اهدا کننده گرفته شده است، جای زخم باقی می‌ماند.
• از این روش می‌توان به منظور جایگزینی بافت‌هایی که در اثر پرتودرمانی آسیب دیده‌اند، استفاده کرد.

همه زنانی که جهت سرطان پستان تحت عمل ماستکتومی قرار می‌گیرند، درجه‌های مختلفی از بی حسی سینه و از دست دادن احساس (حس) را تجربه می‌کنند، زیرا عصب‌هایی که باعث ایجاد پستان می‌شوند در هنگام برداشتن بافت سینه بریده می‌شوند. با این حال یک زن ممکن است با ترمیم و احیای اعصاب قطع شده، بخشی از احساس خود را دوباره به دست آورد. همچنان جراحان سینه به پیشرفت‌های فنی در این زمینه می پردازند که می‌تواند باعث اصلاح یا ترمیم عصب شود.

اگر روش‌های بهبودی به درستی انجام نشود، هر نوع بازسازی پستان می‌تواند شکست بخورد. در این موارد باید کاشت یا فلپ برداشته شود. اگر بازسازی کاشت اول با شکست مواجه شود، معمولاً زنان می‌توانند با استفاده از یک روش جایگزین بازسازی دوم را انجام دهند.

 

آیا بیمه درمانی هزینه بازسازی پستان را خواهد پرداخت؟

استفاده از مزایای بیمه دارویی و درمانی براساس حالت‌های مختلف درمان متفاوت است. زنان با توجه به نوع عمل خود و به منظور اطلاع از این موضوع که آیا مشمول دریافت هزینه بیمه می‌شوند و تا چه میزان بازسازی سینه تحت پوشش بیمه قرار دارد، باید با بیمه خود تماس بگیرند. به صورت کلی جراحی‌های زیبایی سینه مشمول حق بیمه نمی‌گردند، اما اطلاع از جزییات دقیق بیمه شدگان توسط مراکز بیمه قابل دریافت است.

قبل از عمل جراحی بازسازی سینه جهت اطلاع دقیق از جزییات بیمه خود، با پزشک معالج یا جراح و همچنین مرکز بیمه خود مشورت نمایید تا از نوع بیمه خود مطلع شوید. برخی از شرکت‌های بیمه قبل از توافق جهت پرداخت هزینه جراحی، به نظر دوم (جراح) احتیاج دارند.

بعد از بازسازی پستان چه نوع مراقبت‌هایی جهت پیگیری درمان و توانبخشی لازم است؟

هر نوع بازسازی سینه در زنان، عوارض جانبی را در مقایسه با مواردی كه بعد از ماستكتومی، بازسازی انجام نگردد، افزایش می‌دهد. تیم پزشکی به صورت پیوسته از او در برابر عوارض احتمالی که برخی از آن‌ها ممکن است ماه‌ها یا حتی سال‌ها بعد از عمل رخ دهد، مراقبت می‌کنند.

زنانی که بافت اتولوگ و بازسازی مبتنی بر ایمپلنت را همزمان دارند، می توانند از فیزیوتراپی جهت بهبود یا حفظ دامنه حرکت شانه استفاده کنند (همچنین این کار به بهبود ضعف عضلات شکمی که از آن فلپ گرفته شده است کمک می‌کند.) فیزیوتراپی به زنان کمک می‌کند که از تمرینات تجویزی جهت بازیابی قدرت، تعدیل محدودیت‌های بدنی استفاده کنند و از امن‌ترین راه‌ها جهت انجام فعالیت‌های روزمره بهره بگیرند.

 

آیا بازسازی پستان بر روی توانایی تشخیص و بررسی عود سرطان پستان تأثیر دارد؟

مطالعات نشان داده است كه بازسازی پستان شانس بازگشت سرطان پستان را افزایش نمی‌دهد. همچنین ترمیم سینه، تشخیص بازگشت بیماری با ماموگرافی را سخت‌تر نمی‌كند.

زنانی که یکی از سینه‌های خود را توسط ماستکتومی برداشته‌اند، برای آن‌ها ماموگرافی از پستان دیگر میسر است. زنانی که دچار ورم پوستی پستان شده‌اند یا در معرض بالای بازگشت سرطان پستان هستند در صورت بازسازی با استفاده از بافت اتولوگ ممکن است نیاز به ماموگرافی از پستان بازسازی شده داشته باشند. با این حال به طور کلی ماموگرافی‌ بر روی سینه‌هایی که پس از ماستکتومی با ایمپلنت بازسازی می‌شوند، انجام نمی‌گردد.

زنی که ایمپلنت پستان دارد قبل از انجام ماموگرافی باید در مورد کاشت سینه خود به تکنسین و متخصص رادیولوژی اطلاع بدهد. به منظور بهبود صحت ماموگرام (عکس ماموگرافی) و جلوگیری از آسیب رساندن به کاشت، روش‌های ویژه‌ای لازم است.

برخی از تحولات جدید در بازسازی پستان بعد از ماستکتومی چیست؟

• جراحی آنکوپلاستیک “Oncoplastic”.

به طور کلی زنانی که لامپکتومی “lumpectomy” یا ماستکتومی “mastectomy” جزئی را در مراحل اولیه سرطان پستان دارند، بازسازی انجام نمی‌دهند. با این حال برای برخی از این زنان، جراح ممکن است از روش‌های جراحی پلاستیک جهت تغییر شکل پستان در هنگام جراحی سرطان استفاده نماید. در این نوع جراحی‌های محافظتی از پستان (با نام جراحی آنکوپلاستیک) ممکن است از ترمیم مجدد بافت موضعی، بازسازی از طریق جراحی پستان یا انتقال بافت‌های فلپ‌ استفاده شود. نتایج طولانی مدت این نوع جراحی با مواردی که جهت جراحی استاندارد حفظ پستان وجود دارد قابل لمس است.

• پیوند چربی اتولوگ “Autologous”.

یک نوع جدیدتری از روش بازسازی پستان شامل انتقال بافت چربی از یک قسمت از بدن (معمولاً ران‌ها، شکم یا باسن) به پستان بازسازی شده است. بافت چربی کشیده شده‌ توسط لیپوساکشن و مایع جمع می‌شوند، تا بتوان آن را به منطقه مورد نظر تزریق کرد. پیوند چربی عمدتاً جهت اصلاح ناهنجاری‌ها و عدم تقارن‌هایی که ممکن است بعد از بازسازی پستان ظاهر شود، استفاده می‌گردد. این روش گاهی به منظور بازسازی کل پستان نیز استفاده می‎شود. اگرچه نگرانی‌هایی در مورد عدم مطالعه دقیق و نتایج طولانی مدت پیوند مطرح شده است اما این روش ایمن تلقی می‌شود.

جهت انتخاب جراح و متخصص بازسازی سینه چه نکاتی حائز اهمیت است؟

برای یافتن جراح مناسب از این چک لیست استفاده کنید:

• اعتبارنامه او را مرور کنید. به دنبال یک جراح با مجوز رسمی باشید.
• درباره تجربه و جراحی‌ها او تحقیق نمایید.
• به بررسی شکایت‌های احتمالی از او بپردازید.
• در مورد تسهیلات جراحی تحقیق نمایید.
• با سایر بیماران او صحبت کنید.
• از مشاور در این زمینه نهایت استفاده را ببرید.
• جراح خود را انتخاب کنید.

اگر به ماستکتومی احتیاج دارید، یک جراح عمومی واجد شرایط را جهت انجام این عمل بیابید. برخی از جراحان عمومی، در معالجه بیماری پستان متخصص هستند. ممکن است از اصطلاح جراح سینه “breast surgeon” برای این متخصصان استفاده شود.