هموفیلی یک بیماری ارثی است و در زمان بارداری از مادر به کودک منتقل می‌شود. خون فرد مبتلا به هموفیلی به طور طبیعی لخته نمی‌شود! با این حال، فرد مبتلا نسبت به افراد دیگر مدت طولانی‌تری خونریزی می‌کند. خونریزی‌ها در مفاصل، به خصوص زانوها، مچ پا و آرنج اتفاق می‌افتند و در بافت‌ها و عضلات هنگامی که خونریزی در اندام حیاتی، به ویژه مغز رخ می‌دهد، زندگی یک هموفیلی در معرض خطر است؛ با رسا همراه باشید.
فهرست مطالب
بیماری هموفیلی چیست؟
هموفیلی یک بیماری نیست بلکه یکی از گروه اختلالات خونریزی ارثی است که باعث خونریزی غیرطبیعی یا اغراق آمیز و لخته شدن خون ضعیف می‌شود. این اصطلاح معمولاً برای اشاره به دو بیماری خاص به نام هموفیلی A و هموفیلی B استفاده می‌شود که موضوع اصلی این مقاله خواهد بود.
هموفیلی A و B با ژن خاصی که جهش یافته است (تغییر داده می‌شود تا معیوب شود) و کد فاکتور لخته شدن معیوب (پروتئین) را در هر بیماری متمایز می‌کند. به ندرت، هموفیلی C (کمبود فاکتور XI) مشاهده می‌شود، اما تأثیر آن در لخته شدن بسیار کمتر از A یا B است.
هموفیلی A و B در الگوی ژنتیکی مغلوب مرتبط با X به ارث می‌رسد و بنابراین در مردان بسیار شیوع دارد. این الگوی وراثت به این معنی است که ژن معینی در کروموزوم X فقط در صورت وجود ژن طبیعی خود را نشان می‌دهد. به عنوان مثال، یک پسر فقط یک کروموزوم X دارد، بنابراین یک پسر مبتلا به هموفیلی ژن معیوب را تنها در کروموزوم X خود دارد. هموفیلی شایع ترین بیماری ژنتیکی مرتبط با X است.
اگرچه بسیار نادرتر است، اما یک دختر نیز می‌تواند به هموفیلی مبتلا باشد، اما باید ژن معیوب هر دو کروموزوم X خود را داشته باشد یا یک ژن هموفیلی به علاوه یک کپی از دست رفته یا معیوب کروموزوم X دوم داشته باشد که باید حامل ژن‌های طبیعی باشد.
اگر دختری یک کپی از ژن معیوب روی یکی از کروموزوم‌های X خود را داشته و یک کروموزوم X طبیعی دوم را دارا باشد، او هموفیلی ندارد اما گفته می‌شود برای هموفیلی (ناقل) هتروزیگوت است. فرزندان پسر وی 50 درصد احتمال وراثت ژن X جهش یافته را دارند و بنابراین 50 درصد احتمال وارث شدن هموفیلی را از مادر ناقل خود دارا می‌باشند.
هموفیلی A از هر 5000 متولد زنده مرد در حدود یک مورد اتفاق می‌افتد. هموفیلی A و B در همه گروه‌های نژادی دیده می‌شوند. هموفیلی A تقریباً چهار برابر شایع تر از B است. B در حدود 1 مورد از 20 تا 30 هزار تولد زنده مرد اتفاق می‌افتد.
بیماری هموفیلی را بیماری سلطنتی می‌نامند، زیرا ملکه ویکتوریا، ملکه انگلیس از سال 1837 تا 1901 ناقل آن بود. دختران وی ژن جهش یافته را به اعضای خانواده‌های سلطنتی آلمان، اسپانیا و روسیه منتقل کردند. الکساندرا، نوه ملکه ویکتوریا که در اوایل قرن 20 وقتی با تزار نیکلاس دوم ازدواج کرد، تزارینای روسیه شد، یک حامل بود. پسر آن‌ها تسارویچ الکسی نیز از این بیماری رنج می‌برد.
آیا می‌توان فهمید که ناقل بیماری هموفیلی هستیم یا خیر؟
از آنجا که مردان مبتلا به جهش ژنتیکی به بیماری هموفیلی مبتلا می‌شوند، مردی که این بیماری را ندارد نمی‌تواند ناقل آن باشد. زنی که دارای پسری مبتلا به هموفیلی شناخته شده باشد، ناقل واجب نامیده می‌شود و برای مشخص شدن ناقل بودن بیماری هموفیلی نیازی به آزمایش نیست.
زنانی که وضعیت حامل آن‌ها ناشناخته است را می‌توان با آزمایش فاکتورهای لخته شدن یا با روش‌های مشخص کردن جهش در DNA ارزیابی کرد. روش‌های غربالگری DNA به طور کلی مطمئن ترین روش‌ها هستند. تشخیص قبل از تولد با آزمایش‌های مبتنی بر DNA بر روی نمونه‌ای که از طریق آمنیوسنتز یا نمونه برداری از پرزهای جفتی به دست آمده نیز امکان پذیر است. بیشتر افراد توسط مشاورانی که در زمینه بیماری‌های مرتبط با ژنتیک تخصص دارند، دیده و آزمایش می‌شوند.
علت بیماری هموفیلی
همانطور که در بالا ذکر شد، هموفیلی ناشی از یک جهش ژنتیکی است. این جهش‌ها شامل ژن‌هایی هستند که پروتئین‌هایی که در روند لخته شدن خون ضروری می‌باشند را کد می‌کنند. علائم خونریزی به دلیل اختلال در انعقاد خون ایجاد می‌شوند.
روند لخته شدن خون شامل مجموعه ای از مکانیزم‌های پیچیده است که شامل 13 پروتئین مختلف می‌باشد، فاکتورهای کلاسیک I تا XIII نامیده می‌شوند و با اعداد رومی نوشته شده اند. اگر مخاط رگ‌های خونی آسیب ببیند، پلاکت‌ها را در ناحیه آسیب دیده جمع می‌کند تا یک شاخه اولیه ایجاد کند.
این پلاکت‌های فعال شده مواد شیمیایی آزاد کننده آبشار لخته را آزاد می‌کنند و مجموعه ای از 13 پروتئین که به عنوان فاکتورهای لخته شدن شناخته می‌شوند زا فعال می‌کنند. سرانجام، فیبرین تشکیل می‌شود، پروتئینی که با خود بهم پیوند می‌خورد و یک شبکه ایجاد کرده که لخته خون نهایی را تشکیل می‌دهد. پروتئین درگیر با هموفیلی A فاکتور VIII (فاکتور 8) و با هموفیلی B فاکتور IX (فاکتور 9) است.
هموفیلی A در اثر جهش در ژن فاکتور VIII ایجاد می‌شود، بنابراین کمبود این عامل لخته کننده وجود دارد. هموفیلی B (بیماری کریسمس نیز نامیده می‌شود) از کمبود فاکتور IX به دلیل جهش در ژن مربوطه ناشی می‌شود.
بیماری که به عنوان هموفیلی C شناخته می‌شود، شامل کمبود فاکتور لخته شدن XI است. این وضعیت بسیار نادرتر از هموفیلی A و B است و به طور معمول منجر به علائم خفیفی می‌شود. همچنین به صورت پیوند X به ارث نمی‌رسد و افراد هر دو جنس را درگیر می‌کند. هموفیلی A شایع تر از هموفیلی B است.
حدود 80 درصد از افراد مبتلا به این بیماری، به هموفیلی A مبتلا هستند. در هموفیلی B از هر 20000 تا 30000 نفر تقریباً در1 نفر اتفاق می‌افتد. یک زیر گروه از مبتلایان به هموفیلی B به اصطلاح فنوتیپ لیدن است که با هموفیلی شدید در کودکی مشخص می‌شود و در بلوغ بهبود می‌یابد.
علائم و نشانه‌های بیماری هموفیلی
هموفیلی بسته به نوع خاص جهش (نقص ژنتیکی) می‌تواند در شدت آن متفاوت باشد. درجه علائم به سطح فاکتور لخته شدن بستگی دارد. بیماری شدید به عنوان فعالیت فاکتور یک درصد، فعالیت فاکتور 1 تا 5 درصد بیماری متوسط و بیشتر از 5 درصد فعالیت عامل بیماری خفیف تعریف می‌شود. میزان خونریزی به شدت (میزان فعالیت عامل) بستگی دارد و برای هموفیلی A و B مشابه است.
با هموفیلی شدید A یاB ، خونریزی از سنین پایین آغاز می‌شود و ممکن است خود به خود رخ دهد. کسانی که هموفیلی خفیف دارند، ممکن است در پاسخ به آسیب یا ضربه، خونریزی بیش از حد داشته باشند. ناقلین زن هموفیلی دارای درجه فعالیت متغیری هستند. بعضی از آن‌ها ممکن است تقریباً سطح طبیعی داشته باشند و هیچگونه تمایل به خونریزی از خود نشان ندهند، در حالی که ممکن است در بعضی دیگر 50 درصد کاهش پیش بینی شده وجود داشته باشد و ممکن است بیشتر از زنان غیر ناقل خونریزی کنند.
در هموفیلی شدید، دوره‌های خونریزی معمولاً در دو سال اول زندگی شروع می‌شود. خونریزی شدید بعد از ختنه در مردان گاهی اوقات اولین علامت این بیماری است. علائم ممکن است بعداً در کسانی که بیماری متوسط یا خفیفی دارند، ایجاد شود. خونریزی هموفیلی می‌تواند در هر نقطه از بدن رخ دهد. محل‌های معمول خونریزی، مفاصل، عضلات و دستگاه گوارش هستند. در زیر مکان‌های خاص و انواع خونریزی بحث شده اند.
آرتروز (خونریزی در مفاصل) هم مشخصه بیماری هموفیلی است. زانوها و مچ پا اغلب تحت تأثیر قرار می‌گیرند. خونریزی باعث ایجاد اتساع در مفاصل می‌شود، درد قابل توجهی ایجاد می‌کند و با گذشت زمان می‌تواند تغییر شکل دهد، با گذشت زمان، تخریب مفصل اتفاق می‌افتد و می‌توان به جراحی‌های تعویض مفصل نیاز داشت.
خونریزی در عضلات ممکن است با تشکیل هماتوم (سندرم محفظه) رخ دهد. ممکن است خونریزی از دهان یا دماغ باشد. این نشانه بعد از اقدامات دندانپزشکی معمول است و ممکن است در هنگام جوانه زدن دندان‌های جدید، خونریزی از لثه در کودکان خردسال ایجاد شود.
خونریزی از دستگاه گوارش می‌تواند منجر به خون در مدفوع شود. خونریزی از مجاری ادراری می‌تواند منجر به وجود خون در ادرار (هماچوری) شود. خونریزی داخل جمجمه (خونریزی در مغز یا جمجمه) می‌تواند منجر به علائمی مانند حالت تهوع، استفراغ و یا بی حالی شود و منجر به مرگ شود. افزایش خونریزی پس از جراحی یا ضربه مشخصه بیماری هموفیلی است.
تشخیص بیماری هموفیلی
اکثر بیماران مبتلا به هموفیلی دارای سابقه خانوادگی شناخته شده ای از این بیماری هستند. با این حال، حدود یک سوم موارد در صورت عدم وجود سابقه خانوادگی مشخصی رخ می‌دهد. بیشتر این موارد بدون سابقه خانوادگی به دلیل جهش خود به خودی ژن آسیب دیده بوجود می‌آیند. موارد دیگر ممکن است به دلیل عبور ژن آسیب دیده از یک خط طولانی از ناقلین زن باشد.
اگر هیچ سابقه خانوادگی شناخته شده ای در زمینه هموفیلی وجود نداشته باشد، یک سری آزمایش خون می‌تواند مشخص کند که اگر فرد دچار اپیزودهای خونریزی غیرطبیعی باشد، کدام قسمت یا فاکتور پروتئین مکانیسم لخته شدن خون معیوب است.
تعداد پلاکت (یک ذره خون برای فرآیند لخته شدن ضروری است) و آزمایش زمان خونریزی و همچنین دو شاخص لخته شدن خون، زمان پروترومبین (PT) و زمان ترومبوپلاستین جزئی فعال (aPTT) باید اندازه گیری شود. تعداد پلاکت طبیعی، PT طبیعی و aPTT طولانی مدت از مشخصه‌های هموفیلی A و B است. سپس می‌توان برای اندازه گیری فاکتور VII یا فاکتور IX آزمایشات خاصی را برای فاکتورهای لخته شدن خون انجام داد و تشخیص را تأیید کرد.
آزمایش ژنتیک برای شناسایی و مشخص کردن جهش‌های خاص مسئول هموفیلی نیز در آزمایشگاه‌های تخصصی موجود است.
درمان بیماری هموفیلی
اصلی‌ترین درمان، جایگزینی فاکتورهای لخته شدن خون است. این نوع درمان به عنوان درمان جایگزینی شناخته می‌شود. درمان جایگزینی فاکتور لخته شدن با تزریق کنسانتره‌های فاکتور لخته شدن در ورید انجام می‌شود، دقیقاً مانند انتقال خون. با آموزش مناسب می‌توان این نوع درمان را در خانه انجام داد.
بسته به شدت شرایط، درمان جایگزینی فاکتور لخته شدن کمبود ممکن است به صورت مورد نیاز (به نام تقاضای درمانی) یا به طور منظم برای جلوگیری از قسمت‌های خونریزی (معروف به درمان پیشگیری) انجام شود.
افرادی که موارد خفیف هموفیلی A را دارند، بعضی اوقات با داروی دسموپرسین، که به آن DDAVP نیز گفته می‌شود، درمان می‌شوند. این دارو باعث ترشح موادی از پلاکت می‌شود که به شکل پلاگین پلاکت کمک می‌کند. این دارو یا به آرامی از طریق داخل وریدی (IV) یا گاهی به صورت اسپری بینی تجویز می‌شود.
مسکن‌ها ممکن است برای تسکین علائم تجویز شوند، اما باید از مسکن‌های دیگری به جز آسپرین یا داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی (مانند ناپروکسن، ایبوپروفن) نیز استفاده شود، زیرا این نوع داروها توانایی لخته شدن خون را بیشتر مهار می‌کنند. استامینوفن (تایلنول و دیگران) اغلب برای تسکین درد تجویز می‌شوند.
بازدارنده‌ها
عارضه عمده درمان، ایجاد اصطلاحاً مهارکننده‌های عوامل لخته شدن است. مهارکننده‌ها (آنتی بادی‌ها) به این دلیل تولید می‌شوند که بدن عامل غلیظی که برای معالجه بیماران برای کاهش یا جلوگیری از خونریزی استفاده می‌شود را بیگانه می‌داند و پاسخ ایمنی را در بیمار فعال می‌کند تا مواد خارجی را از بین ببرد (فاکتور VIII یا فاکتور IX).
مهارکننده‌های فاکتور VIII شایع ترین هستند و در حدود یک سوم از افراد مبتلا به هموفیلی شدید A و حدود 1 نفر از هر 50 نفر مبتلا به هموفیلی خفیف یا متوسط رخ می‌دهد. آن‌ها به طور معمول در دوران کودکی در افراد با هموفیلی A شدید و بعدا در زندگی در موارد خفیف تر بازدارنده‌ها هم غلظت فاکتور جایگزین VIII و هم هر فاکتور VIII که در بدن وجود دارد را از بین می‌برند.
این یک عارضه جدی در درمان است، زیرا کنسانتره‌های فاکتور دیگر در درمان این بیماری موثر نیستند. عملکرد بازدارنده‌ها برای از بین بردن کنسانتره‌های فاکتور VIII درجات مختلفی از شدت را در بین افراد نشان می‌دهد و حتی می‌تواند با گذشت زمان در یک فرد متفاوت باشد.
در حدود دو سوم موارد، بازدارنده‌ها به خودی خود یا با درمانی معروف به درمان تحمل ایمنی (ITT) یا القای تحمل ایمنی (ITI) ناپدید می‌شوند. در موارد هموفیلی شدید A با تداوم مهارکننده‌ها، سایر کنسانتره‌های فاکتور مانند پروترومبین کامپلکس کانسنترت یا فاکتور نوترکیب VIIa برای استفاده در کنترل خونریزی تجویز می‌شوند.
توسعه مهارکننده‌ها به فاکتور IX بسیار کمتر مشاهده می‌شود و در حدود 1 درصد از مبتلایان به هموفیلی B رخ می‌دهد. درمان تحمل ایمنی برای از بین بردن مهارکننده‌ها موفقیت کمتری نسبت به هموفیلی A دارد.
عفونت‌ها
عفونتهای منتقله از طریق خون مانند ویروس HIV و هپاتیت B و C ، از عوارض عمده درمان هموفیلی در دهه 1980 بوده است. این عفونت‌ها از طریق کنسانتره‌های فاکتور و سایر فرآورده‌های خونی که برای درمان هموفیلی استفاده می‌شده، منتقل می‌شوند. استفاده از استخرهای بزرگ اهدا کننده خون برای تهیه کنسانتره‌های فاکتور و کمبود آزمایشات خاص برای عوامل عفونی، هر دو در آلودگی فرآورده‌های خونی مورد استفاده در درمان هموفیلی نقش داشته است.
تا سال 1985 حدود 90 درصد از افراد مبتلا به هموفیلی شدید به ویروس HIV آلوده بودند و تقریباً نیمی از افراد مبتلا به هموفیلی HIV مثبت داشته‌اند. امروزه، بهبود روش‌های غربالگری و ساخت از جمله تکنیک‌های حذف ویروس و همچنین توسعه عوامل نوترکیبی اساساً این عارضه تلخ درمان را از بین برده است.
پیشگیری از بیماری هموفیلی
هموفیلی یک بیماری ژنتیکی (ارثی) است و نمی‌توان از آن پیشگیری کرد. مشاوره ژنتیک، شناسایی حاملان از طریق آزمایش ژنتیکی مولکولی و تشخیص قبل از تولد برای کمک به افراد در درک خطر ابتلا به یک کودک مبتلا به هموفیلی در دسترس هستند.
بیماری هموفیلی در زنان باردار
زنانی که ناقل هموفیلی هستند (زنانی که در یکی از کروموزوم‌های X خود جهش ژنی دارند)، به دلیل کاهش سطح فاکتور لخته شدن در خون، ممکن است علائم خونریزی خفیفی داشته باشند. برای برنامه ریزی بارداری و زایمان ایمن، تعیین وضعیت ناقل یک زن مهم است.
حاملان باید قبل از بارداری برنامه ریزی شده، مشاوره ژنتیک در مورد خطرات فرزند مبتلا به هموفیلی دریافت کنند. به محض تأیید بارداری، زن باید با یک متخصص زنان و زایمان (پزشکی متخصص در بارداری و زایمان) مشورت کند، وی باید با کارکنان یک مرکز درمان هموفیلی (HTC) همکاری نزدیکی داشته باشد تا بهترین مراقبت‌ها را در دوران بارداری و زایمان ارائه دهد.
قبل از بارداری، باید اطلاعات زیر را کسب کنید:
- احتمال ابتلا به هموفیلی در کودک (زنان ناقل 50 درصد احتمال انتقال این اختلال به فرزندان خود را دارند).
- عواقب وراثت هموفیلی برای فرزندان دختر و پسر
- چگونه هموفیلی درمان می‌شود، چه مراقبت‌هایی و با چه هزینه‌ای در سطح محلی وجود دارند.
- چگونه باید بارداری و زایمان مدیریت شود تا خطرات مادر و کودک کاهش یابند.
- گزینه‌های موجود برای بارداری، تشخیص قبل از تولد و تعیین جنسیت جنین.
اکثر ناقلین، بارداری طبیعی و بدون هیچ گونه عارضه خونریزی دارند. سطح فاکتور VIII در دوران بارداری به طور قابل توجهی افزایش می‌یابد و خطر خونریزی در ناقلین هموفیلی A را کاهش می‌دهد.
با این حال، سطح فاکتور IX در دوران بارداری افزایش نمی‌یابد. سطح فاکتورها باید در سه ماهه سوم بارداری هنگامی که در بالاترین حد خود است، آزمایش شود. در صورت کم بودن سطح، باید اقدامات احتیاطی در هنگام زایمان انجام شود تا خطر خونریزی بیش از حد کاهش یابد.
حاملان باردار باید از کنسانتره‌های فاکتور ساخته شده از پلاسما اجتناب کنند، زیرا ممکن است پاروویروس B19 را منتقل کنند که بیماری پنجم نیز نامیده می‌شود و ممکن است باعث کم خونی شدید و سقط جنین در کودک شود، البته به ندرت. پزشکان ممکن است گزینه‌هایی مانند دسموپرسین، عوامل ضد فیبرینولیتیک یا کنسانتره‌های فاکتور نوترکیب را تجویز کنند.
چشم انداز بیماران مبتلا به بیماری هموفیلی
قبل از ایجاد کنسانتره‌های فاکتور، امید به زندگی در افراد مبتلا به هموفیلی به طور قابل توجهی کاهش یافته بود. امید به زندگی قبل از دهه 1960 برای کسانی که هموفیلی شدید داشتند به 11 سال محدود شد. در حال حاضر، میزان مرگ و میر در مردان مبتلا به هموفیلی دو برابر مردان سالم است. همانطور که قبلاً ذکر شد، افزایش عفونتهای HIV و هپاتیت همراه با درمان طی دهه 1980 منجر به افزایش متناظر در میزان مرگ و میر شد.
در حال حاضر، درمان سریع و کافی می‌تواند خطرات قسمت‌های خونریزی تهدید کننده زندگی و شدت آسیب دیدگی طولانی مدت به مفاصل را کاهش دهد، اما خراب شدن مفصل همچنان یک عارضه مزمن هموفیلی است.
منبع:
