هایپرکلسمی هیپوکلسیوریک ارثی چیست؟ علائم درمان

“Familial hypocalciuric hypercalcemia” یک بیماری اتوزومال “autosomal” غالب نادر است که به دلیل جهش در ژن‌های گیرنده حساس به کلسیم “calcium-sensing receptor gene (CASR)” ایجاد می‌شوند و باعث کاهش فعالیت این گیرنده‌های می‌شوند. این افراد ممکن است به بیماری‌های هایپرکلسمی “hypercalcemia” ، هایپوکلسوری “hypocalciuria” ، هایپرمگنزمی “hypermagnesemia” یا هایپوفسفاتمی “hypophosphatemia” مبتلا شوند. در این بیماران میزان پاراتیروئد در سطح نرمال است و یا به میزان کمی افزایش پیدا می‌کند.

این بیماری باعث افزایش قابل توجه میزان کلسیم در خون می‌شود. با این حال بیشتر افرادی که میزان کلسیم در خون آن‌ها از میزان مطلوب آن بیشتر است مبتلا به بیماری هایپرکلسمی هستند و تعداد معدودی به هایپرکلسمی هیپوکلسوریک خانوادگی مبتلا هستند.

عموما این بیماری نشانه خاصی ندارد و نیازی به درمان نیز ندارد. اما باید در تشخیص آن احتیاط شود چرا که بیشتر اوقات افزایش کلسیم در خون به دلیل بیماری‌های مربوط به پاراتیروئید است. تشخیص این دو بیماری از هم بسیار مهم است. درمان آن‌ها بسیار از هم متفاوت است. برای FHH درمانی نیاز نیست در حالی که برای هایپرکلسمی ممکن است نیاز به عمل جراحی باشد.

با دقت در نام این بیماری می‌توان به ماهیت آن پی برد:

• معنای Familial: در تعداد زیادی از افراد یک خانواده رخ می‌دهد اما بیماری ژنتیکی نیست
• معنای Hypocalciuric: میزان کم کلسیم در ادرار
• معنای Hypercalcemia: میزان زیاد کلسیم در خون

بنابراین این بیماری، اتفاق نادری است که در یک خانواده ممکن است شایع باشد و باعث کاهش کلسیم در ادرار و افزایش کلسیم در خون شود. افراد مبتلا در طول عمرشان میزان زیادی کلسیم در خون دارند و نیازی به درمان ندارند و این بیماری با عمل جراحی غده پاراتیروئید درمان نمی‌شود.

در صورتی که پزشک در بررسی تشخیص دهد که میزان کلسیم در ادرار فرد کم اما دچار پرکاری پاراتیروئید نوع اول “primary hyperparathyroidism” نیست، احتمالا فرد مبتلا به هایپرکلسمی هیپوکلسوریک خانوادگی است.

 

علائم بیماری هایپرکلسمی هیپوکلسوریک خانوادگی:

این بیماری معمولا بدون علامت است و یا نشانه‌های بسیار کمی مرتبط با هایپرکلسمی دارد.

نشانه‌های معمول آن عبارتند از:

• خستگی
• ضعف
• یبوست
• پرادراری
• عطش مفرط
• نارسایی کلیه
• سردرد

علائم دیگر شامل کندروکلسینوز “chondrocalcinosis” یا تجمع کلسیم در مفاصل و یا مشکلات روحی است. برخی مواقع بیمار ممکن است دچار پانکراتیت “pancreatitis” نیز بشود. اخلال در عملکرد ژن‌های گیرنده حساس به کلسیمی یا CaSR منجر به رسوب کلسیم درون بدن و افزایش خطر ابتلا به پانکراتیت می‌شود.

یکی از نشانه‌های دیگر آن بالا بودن همیشگی میزان کلسیم در خون است.

 

چرا باید به هایپرکلسمی هیپوکلسوریک خانوادگی اهمیت داد؟

مشکل اصلی این است که عموما این بیماری با پرکاری پاراتیروئید اشتباه گرفته می‌شود. بیشتر افرادی که کلسیم خون آن‌ها از میزان طبیعی بیشتر است مبتلا به بیماری پرکاری پاراتیروئید نوع اول هستند که به واسطه وجود تومور در غده پاراتیروئید ایجاد می‌شود. FHH نیازی به درمان ندارد اما پرکاری پاراتیروئید حتما باید درمان شود. برخلاف FHH اگر پرکاری پاراتیروئید درمان نشود می‌تواند به مراحل بسیار حاد و خطرآفرینی برسد. به همین دلیل تفکیک و تشخیص صحیح این بیماری‌ها در افراد بسیار اهمیت دارد.

 

علل و عوامل بروز بیماری هایپرکلسمی هیپوکلسوریک خانوادگی کدام است؟

ژن‌های گیرنده حساس به کلسیم یا CaSR کمک می‌کنند که مقدار موردنیاز کلسیم یونیزه شده در خون در سطح خوبی حفظ شود. در بیشتر مواقع بیماری هایپرکلسمی هیپوکلسوریک خانوادگی یا FHH به دلیل جهش در ژن‌های گیرنده حساس به کلسیم که روی بازوی بلند کروموزوم ۳ قرار دارند ایجاد می‌شود (حدود ۸۵٪). بیمارانی که دچار نوع خفیف این بیماری هستند معمولا میزان کلسیم خون و هورمون پاراتیروئید در بدن آن‌ها به میزان کمی بالاتر می‌رود.

بیماری که به واسطه جهش هموزیگوت “homozygous” به این بیماری دچار شده است احتمالا أنواع حادی از هایپرکلسمی و پرکاری پاراتیروئید را تجربه می‌کند. انواع نادرتر بیماری FHH شامل FHH2 و FHH3 با جهش در کروموزوم ۱۹ در ارتباط هستند. نوعی از این بیماری که به کروموزوم  19q13 مرتبط است را ورژن اوکلاهاما “Oklahoma variant” می‌نامند. FHH گاهی نیز می‌تواند به دلیل حمله آنتی‌بادی‌های بدن به CaSR اتفاق بیفتد که عملکرد آن‌ها را به شدت کاهش می‌دهد. این نوع از بیماری در افرادی که در خانواده‌شان سابقه قوی بیماری‌های سیستم ایمنی وجود دارد مشاهده می‌شود.

 

میزان شیوع بیماری هایپرکلسمی هیپوکلسوریک خانوادگی

این بیماری به صورت مساوی بین خانم‌ها و آقایان اتفاق می‌افتد.

شیوع دقیق آن مشخص نیست اما به طور حدودی تخمین زده می‌شود که:

از هر ۷۸۰۰۰ نفر یک نفر به این بیماری مبتلا می‌شود در مقایسه به پرکاری پاراتیروئید که از هر ۱۰۰۰ نفر یک نفر را درگیر می‌کند. اما میزان دقیق آن ممکن است بیشتر از این تعداد باشد چراکه در بسیاری از موارد بیماری علائم و نشانه‌های مشخصی ندارد.

 

تاثیرات هایپرکلسمی هیپوکلسوریک خانوادگی روی بدن چگونه است؟

ارگان‌های بدن که توسط CaSR هم‌ایستایی یا هوموستاتیز “homeostatic” بدن را حفظ می‌کنند شامل:

غدد پاراتیروئید، سلول‌های  C تیروئیدی، روده، استخوان‌ها و کلیه هستند.

CaSR در غدد پاراتیروئید روی ترشح و واکنش هورمون پاراتیروئید یا PTH تاثیر می‌گذارد و موجب افزایش سلول‌های شف “Chief cells” در پاراتیروئید می‌شود.  تحقیقات نشان داده که CaSR روی لوله هنله “Henle’s loop” در بافت و غشای نفرون نیز وجود دارد و در بازجذب کلسیم در کلیه تاثیر دارد. زمانی که میزان کلسیم یونیزه شده در خون کم می‌شود غدد پاراتیروئید شروع به ترشح هورمون PTH در خون می‌کنند که باعث افزایش بازجذب کلسیم در خون می‌شود. بیماری هایپرکلسمی موجب سرکوب و اختلال در عملکرد هورمون PTH می‌شود و همچنین میزان دفع کلسیم، سدیم کلراید و منیزیوم از طریق ادرار را نیز افزایش می‌دهد.

اختلال در عملکرد صحیح ژن‌های CaSR به دلیل جهش ژنتیکی باعث می‌شود که:

میزان پیش‌فرض کلسیم پر غدد پاراتیروئید برای شروع ترشح هورمون PTH جابجا شود. این جابجایی موجب کاهش حساسیت غدد پاراتیروئید به کلسیم می‌شود که در این حالت میزان بیشتری کلسیم در خون لازم است تا غده پاراتیروئید شروع به ترشح هورمون PTH کند. این اختلال همچنین باعث بازجذب بیشتر کلسیم و منیزیم در کلیه می‌شود که منجر به هایپرکلسمی، هایپوکلسوریا و ازدیاد منیزیم در سرم خون می‌شود.

 

تشخیص بیماری هایپرکلسمی هیپوکلسوریک خانوادگی چگونه است؟

تشخیص این بیماری در بیماری که نشانه مشخصی ندارد اما سابقه بیماری هایپرکلسمی در خانواده وی مشاهده شده است یا میزان PTH در خون او طبیعی است، کار سختی نیست. میزان دفع کلسیم از کلیه در ۲۴ ساعت باید کمتر از ۱۰۰ میلی‌لیتر باشد. همچنین نسبت کلسیم به کراتینین نیز اندازه‌گیری می‌شود، تمام بیمارانی که این نسبت در آن‌ها ۰.۰۲ و کمتر است باید برای تست ژنتیک اقدام کنند.

تشخیص بین هایپرکلسمی هیپوکلسوریک خانوادگی و پرکاری پاراتیروئید در صورتی که سابقه خانوادگی وجود نداشته باشد، میزان PTH طبیعی باشد و نسبت کلسیم به کراتینین نیز درست باشد، کار بسیار دشواری است. سن بیمار و سابقه خانوادگی در این بیماری بسیار مهم است. گرفتن نمونه خون از یکی از اقوام درجه یک در صورتی که سابقه بیماری در خانواده نباشد می‌توان به اطمینان پزشک کمک کند.

یکی از مواردی که پزشکان به کمک آن سعی می‌کنند بیماری هایپرکلسمی هیپوکلسوریک خانوادگی را تشخیص دهند:

بررسی میزان کلسیم در خون و ادرار است. در صورتی که این میزان در خون بالاتر از حد نرمال و در ادرار کمتر از حد نرمال باشد احتمال ابتلا به این بیماری وجود دارد. با این حال با توجه به اینکه در برخی موارد در پرکاری پاراتیروئید هم همین اتفاق می‌افتد؛ در صورتی که در حالت معمول کلسیم در خون و ادرار بیمار مبتلا به پرکاری پاراتیروئید همزمان بالاتر از حد نرمال است و میزان شیوع پرکاری پاراتیروئید بسیار بیشتر است، برای اطمینان از ابتلا به FHH باید حتما آزمایش ژنتیک نیز انجام شود.

عوامل دیگری که می‌توانند به هایپرکلسمی هیپوکلسوریک منجر شوند، کمبود ویتامین دی، نارسایی خفیف کلیوی، درمان با تیازید یا لیتیوم هستند. در صورتی که هر یک از این‌ها اصلاح شوند در صورتی که بیمار مبتلا به پرکاری پاراتیروئید نوع اول باشد حتما میزان کلسیم در ادرار وی افزایش می‌یابد.

همین‌طور برای تشخیص این بیماری از پرکاری پاراتیروئید از تزریق کلسیم نیز استفاده می‌کنند. در صورتی که بیمار به پرکاری پاراتیروئید مبتلا باشد میزان کلسیم در ادرار او افزایش پیدا می‌کند اما اگر مبتلا به FHH باشد این اتفاق نمی‌افتد.

 

درمان بیماری هایپرکلسمی هیپوکلسوریک خانوادگی کدام است؟

این بیماری عموما یک بیماری خوش‌خیم است و بیماران مبتلا به آن معمولا عوارض بحرانی‌ای را تجربه نمی‌کنند. میزان کلسیم و هرمون پاراتیروئید یا PTH در خون این بیماران معمولا در طول چند سال ثابت است و تغییری نمی‌کند. در مجموع برداشتن غدد پاراتیروئید طی عمل جراحی کمکی به بهبودی این بیماری نمی‌کند. آموزش و توضیح در مورد ماهیت خوش‌خیم این بیماری به بیمار و خانواده وی که احتمالا در معرض بیماری مشابهی باشند از اهمیت زیادی برخوردار است. این اطلاع‌رسانی باعث می‌شود که افراد نگرانی کمتری از وضعیت سلامتی خود و نیاز به آزمایشات پیاپی نداشته باشند.

در موارد نادری که بیمار مبتلا به پانکراتیت یا اختلالات غیرمعمول دیگر نیز هست، برداشتن غدد پاراتیروئید به منظور کاهش ریسک گسترش پانکراتیت توصیه می‌شود.

بیمارانی که مبتلا به هایپرکلسمی هستند عموما توسط پزشک عمومی، متخصص غدد و متخصص داخلی ویزیت می‌شوند تا علت و ریشه دقیق بیماری مشخص و سپس درمان متناسب با آن تجویز شود.

نکته‌ای که در مورد این بیماری باید به آن دقت زیادی شود این است که:

تشخیص آن فقط از طریق آزمایشات ژنتیکی صددرصد قطعی می‌شود. تنها با تشخیص کلسیم زیاد در خون و کم بودن نسبی آن در ادرار نمی‌توان به صورت قطعی اعلام کرد که فرد به بیماری هایپرکلسمی هیپوکلسوریک خانوادگی مبتلاست.در صورت زیاد بودن کلسیم در خون احتمال ابتلا به پرکاری پاراتیروئید بسیار بیشتر از این بیماری است و تنها راه اطمینان از آن انجام آزمایش ژنتیک است.

 

منبع:

www.statpearls.com