کراتوپاتی “Keratopathy” از نوع باند (کراتوپاتی باند کلسیفیک یا کراتوپاتی باند “band keratopathy”) نوعی بیماری قرنیه غیراختصاصی است که با رسوب‌گذاری مزمن نمک‌های (رسوب) کلسیم (عمدتاً هیدروکسی آپاتیت “hydroxyapatite”) در غشای پایه، لایه بومن “Bowman” و لاماهای استرومایی ” stromal lamellae” قدامی اپیتلیوم قرنیه (باقی مانده قسمت باقیمانده قرنیه) مشخص می‌شود. در ابتدا تغییرات دژنراتیو “degenerative” قرنیه نزدیک لیمبوس “limbus” از ناحیه بینی، گیجگاهی یا هر دو طرف با هم در یک شکاف نخاعی در معرض دید و در موقعیت مشخصی آغاز می‌شود. باند کلسیم با اندام متحدالمرکز است اما به دلیل کمبود لایه Bowman در محیط پیرامونی یا به دلیل عملکرد بافر در لیمبوس، توسط یک منطقه شفاف (نشان دهنده یک فاصله شفاف) جدا می‌شود. کراتوپاتی به عنوان یک لکه‌ی سطحی قرنیه با رنگ سفید مایل به خاکستری با ظاهر شیشه‌ای و مات ظاهر می‌شود. این تیرگی توسط اپیتلیوم شفاف با لاکون‌های “lacunae” بافت غیر درگیر پوشانده شده است. تعداد زیادی سوراخ وجود دارد که توسط آن‌ها اعصاب قرنیه به لایه Bowman نفوذ می‌کنند. این بیماری به سمت مرکز قرنیه پیشروی می‌کند همچنین در ابعاد قدامی و خلفی آن ضخیم می‌شود و در نتیجه با افزایش ندولار “nodularity”، سطح مات و مایل به سفید ایجاد می‌شود. رسوبات کلسیم ضخیم می‌شوند و این احتمال وجود دارد که این وضعیت باعث تجزیه اپیتلیوم شود و نهایتا باعث فرسایش خود به خودی و مکرر اپیتلیال قرنیه می‌گردد.
این احتمال وجود دارد که کراتوپاتی باند به صورت مجزا یا همراه با انواع دیگر بیماری ایجاد شود. درگیری قرنیه به دلیل توزیع و تجمع موادی مانند رسوبات در سراسر ناحیه بین استخوانی به عنوان کراتوپاتی باند توصیف می‌شود. برخلاف کراتوپاتی باند، به طور معمول دژنراسیون آهکی “calcareous degeneration” از رسوب و تشکیل غشای Bowman جلوگیری می‌کند و با انبوهی از نمک‌های کلسیم در استرومای سطحی و عمقی تشخیص داده می‌شود.
بیماران مبتلا به کراتوپاتی ممکن است در مراحل اولیه بیماری و برای مدت زمان قابل توجهی بدون علامت باقی بمانند تا زمانی که محور بینایی مرکزی قرنیه شفاف شود. با پیشرفت بیماری، به دلیل اختلال در اپیتلیوم قرنیه از بینایی و درد در چشم کاسته می‌شود.
شناسایی انحطاط قرنیه با استفاده از میکروسکوپ کانفوکال “confocal”، روش ایمونو-هیستوشیمی “immuno-histochemical” و آزمایش ژنتیکی امکان‌پذیر خواهد بود.
فهرست مطالب
علائم کراتوپاتی باند
بیماران مبتلا به کراتوپاتی باند در مراحل اولیه بیماری بدون علامت هستند.
بیماران مبتلا به کراتوپاتی باند ممکن است از موارد زیر شکایت داشته باشند:
- سوزش در بخش بصری (چشم)
- احساس وجود جسم خارجی
- کاهش بینایی
- تولید اشک یا آبریزش چشم
- درد
- نقایص اپیتلیال “Epithelial”
- فوتوفوبیا “Photophobia” (افزایش حساسیت به نور)
- پلاک قابل مشاهده در چشم
- قرمزی (کمتر شایع)
علل بروز و ابتلا به کراتوپاتی باند چیست؟
مکانیسم‌های متعددی، چه سیستمیک و چه موضعی به منظور بالانس کردن چشم (که به وسیله آن تعادل محلول موجود در فسفات کلسیم به سمت کلسیفیکاسیون غیرطبیعی بافت متمایل می‌شود و در نتیجه یافته غیراختصاصی کراتوپاتی باند تشکلیل می‌شود) وجود دارد. به همین ترتیب بیماری‌های زیادی در ارتباط با این بیماری وجود دارند. اگرچه ما حدس می‌زنیم که بیماری‌هایی مانند یوویت “Uveitis” و هایپرکلسمی سیستمیک “systemic hypercalcaemia” در علل بروز این اختلال موثر هستند اما در تحقیقات انجام شده اخیر اساسی‌ترین علل ایجاد و ابتلا به کراتوپاتی باند کلسیفیک “calcific band keratopathy”، ادم قرنیه مزمن، لامپ فتزیس “phthisis bulbi” و حتی موارد ایدیوپاتیک “idiopathic” بوده است.
هایپرکلسمی (افزایش سطح کلسیم سرم “serum calcium”) ممکن است به دلیل موارد زیر ایجاد گردد:
- هایپرپاراتیروئیدیسم “Hyperparathyroidism”.
- درمان بیش از حد برای کم کاری تیروئید.
- مسمومیت با ویتامین D.
- سارکوئیدوز “Sarcoidosis”.
- مولتیپل میلوما “Multiple myeloma”.
- بیماری پاژه.
- سندرم شیر قلیایی “Milk-alkali syndrome”.
- مرحله انتهایی بیماری کلیوی: در مراحل آخر بیماری کلیوی، افزایش کلسیم سرم، فسفات یا هر دو ممکن است تعادل رسوب و ته‌نشینی را مختل کند.
- هایپوفسفاتازیا “Hypophosphatasia”: هایپوفسفاتازیا یک اختلال ارثی متابولیسم شامل کاهش فعالیت آلکالن فسفاتاز “alkaline phosphatase” و هایپرکلسمی ناشی از آن است (شیوع کمتری دارد).
- کلسینوز تومورال “Tumoral calcinosis”: کلسینوز تومورال یک سندرم نادر است که با رسوب کلسیم اطراف مفصل مشخص می‌شود همچنین این اختلال به عنوان یک ارتباط سیستمیک گزارش شده است (شیوع کمتری دارد).
در بعضی موارد برگشت یا واژگونی هایپرکلسمی سرم از طریق درمان بیماری زمینه‌ای منجر به رفع خود به خود کراتوپاتی باند در طی چند ماه می‌شود.
هایپراوریسمی “Hyperuricaemia”:
هیپراوریسمی ممکن است منجر به کراتوپاتی باندی شود و بر اساس سابقه بالینی، رنگ قهوه‌ای طلایی در معاینه و افزایش سطح اسید اوریک متفاوت است.
وراثت:
برخی از انواع این بیماری با عنوان کراتوپاتی باند ارثی اولیه شناخته می‌شوند.
ارتباط با بیماری‌های مزمن چشم:
موارد چشمی مزمن متعددی ممکن است به طور مشابه زمینه ایجاد کراتوپاتی باند کلسیفیک را فراهم کنند مانند:
- یووئیت (به ویژه اریتیس مزمن “iritis” وابسته به آرتریت ایدیوپاتیک جوانی ” Juvenile idiopathic arthritis”). به طور کلی شدت کراتوپاتی باند مستقیماً به مدت زمان التهاب چشمی مربوط می‌شود، اگرچه جزئیات خاص رابطه علت و معلولی بین یووئیت و کانی‌سازی قرنیه هنوز شناخته نشده است.
- التهاب مزمن چشم.
- گلوکوم مطلق.
- ادم قرنیه مزمن.
- فتسیس “Phthisis bulbi”.
- کراتیت بینابینی “Interstitial keratitis”.
- سمیت چشمی: در حالی که کراتوپاتی باندی طی ماه‌ها تا سال‌ها ایجاد شده و بروز می‌دهد، چندین مورد از این اتیولوژی‌های iatrogenic شروع سریع تغییرات قرنیه را نشان می‌دهند.
مسمومیت چشم ممکن است به دلیل موارد زیر باشد:
– نگهدارنده‌های جیوه‌ای: رسوب دژنراتیو کلسیم همراه با آسیب مزمن از مواد نگهدارنده جیوه در بسیاری از داروهای چشم (به عنوان مثال نیترات فنیل-جیوه یا تیومرسال).
– آماده سازی موضعی استروئید-فسفات.
– استفاده داخل چشمی از روغن سیلیکون.
– استفاده داخل چشمی از هیالورونات سدیم و سولفات کندرویتین “sodium hyaluronate and chondroitin sulphate”: استفاده داخل چشمی از هیالورونات سدیم و سولفات کندرویتین در حین جراحی آب مروارید.
علل بروز کراتوپاتی باند را می‌توان به طور کلی به شش دسته تقسیم کرد:
- التهاب مزمن: کراتیت مزمن، یووئیت مزمن به هر علتی و ترومای چشمی همراه با التهاب مزمن همراه آن، شایع‌ترین دلایل ابتلا به کراتوپاتی باند است.
- نگهدارنده‌های جیوه‌ای: رسوب دژنراتیو کلسیم همراه با آسیب مزمن از مواد نگهدارنده جیوه در بسیاری از داروهای چشم. استفاده طولانی مدت از نیترات فنیل-جیوه حفظ شده در درمان میوتیک یا تیومرسال حاوی اشک مصنوعی که به منظور درمان خشکی شدید چشم استفاده می‌شود.
- هایپرکلسمی: هایپرکلسمی ثانویه ناشی از سندرم قلیایی شیر، سمیت ویتامین D، سارکوئیدوز، هایپرپاراراتیروئیدیسم، ضایعات لیتیک که بر استخوان‌ها تأثیر می‌گذارد و سایر بیماری‌های سیستمیک.
- افزایش سطح فسفر سرم: نارسایی مزمن کلیه، اورمی یا سایر بیماری‌هایی که که ممکن است باعث افزایش سطح فسفر سرم شود.
- وراثت: کراتوپاتی باند ارثی اولیه.
- تزریق روغن سیلیکون در آفکیک “aphakic” چشم.
پاتوژنز “Pathogenesis”:
با توجه به این که اولین توصیف این نوع از اختلال توسط دیکسون در سال 1848 انجام شده است، موارد زیادی در مورد پاتوژنز دقیق باند کراتوپاتی نامشخص است. به طور مثال مشخص نیست که چرا این بیماری از اندام‌های انتهایی با یک فضای شفاف و حائل شروع می‌شود.
نمک اصلی کلسیم که در کراتوپاتی باند و هیدروکسی آپاتیت رسوب می‌کند، یک کریستال پیچیده است که در درجه اول از کلسیم و فسفات تشکیل شده است. حلالیت فسفات کلسیم در بافت‌های آلی به طور کلی بسیار کم است و این محصول در حالت تقریباً اشباع شده در خون و بافت بینابینی وجود دارد.
برهم زدن این تعادل با رسوب حاصل از فسفات کلسیم ممکن است به راحتی با موارد زیر اتفاق بیفتد:
- افزایش PH
- افزایش غلظت محلی هر یون
- از دست دادن ناگهانی حلال (به عنوان مثال از بین رفتن لایه اشک چشم) یا
- ظاهر هسته کریستال فسفات کلسیم در بافت فوق اشباع
همچنین به طور کلی تصور می‌شود که هایپرکلسمی به تنهایی برای بروز این اختلال یا بیماری کافی نبوده است.
مکانیسم‌های پیشنهادی ممکن است شامل موارد زیر باشد:
- ناهنجاری در جابهجایی و انتقال کلسیم در مایع بین بافتی: ناهنجاری در انتقال کلسیم در مایع بین بافتی با احتمال زیادی رسوب را تحریک می‌کند.
- اختلال در انتقال بی کربنات سدیم (NBCe1): اختلال در حمل و نقل بی کربنات سدیم (NBCe1) در بافت‌های قرنیه به میزان کافی جریان بی کربنات را از استروما به داخل آب مختل می‌کند، در نتیجه pH محلی را افزایش می‌دهد و مستعد ایجاد کراتوپاتی باند است.
- محلی‌سازی بیماری تا شکاف بین نخاعی: اگرچه محلی سازی بیماری تا شکاف بین نخاعی، ارتباطی با قرار گرفتن در معرض نور ماورابنفش ندارد اما ممکن است از اثرات محلی از دست دادن لایه اشکی تبخیری ناشی شود.
- از دست دادن دی اکسید کربن: از دست دادن دی اکسید کربن از طریق انتشار در هر سطح مخاطی که در معرض آن باشد، باعث افزایش PH موضعی و در نتیجه تشکیل رسوب می‌شود. pH محلی ممکن است تمایل بیشتری برای رسوب کریستال‌ها در لایه Bowman و لایه‌های استرومایی قدامی را توضیح دهد زیرا لامل‌های قرنیه عمیق‌تر به دلیل تجمع اسید لاکتیک از گلیکولیز بی‌هوازی، pH کمتری دارند. همچنان مشخص نیست که آیا غشای پایه اپیتلیال از نظر ساختاری برای رسوب ناگهانی فسفات کلسیم بلوری مناسب‌تر است یا خیر.
تشخیص بیماری کروتوپاتی باند
تشخیص کراتوپاتی باند بستگی به تظاهرات بالینی این اختلال دارد.
سابقه بالینی:
بیماران مبتلا به کراتوپاتی باند در مراحل اولیه بیماری بدون علامت هستند. از بیماران علامتدار باید در مورد شدت و مدت علائم پرسوجو کرد. به طور معمول شدت و مدت علائم متغییر است و به عوامل مختلفی بستگی دارد.
سابقه بیماری سیستمیک:
- هر بیماری سیستمیک که باعث افزایش قند خون شود، احتمال ابتلا به کراتوپاتی باند را افزایش می‌دهد.
- مصرف ویتامین D: درمورد مصرف بیش از حد ویتامین D باید از بیماران سوال شود. اگرچه ممکن است با قطع ویتامین‌ها کلسیفیکاسیون قرنیه برگشتپذیر باشد اما همچنان نفروکلسینوز ممکن است ایجاد شود.
- درد مفاصل.
سابقه بیماری‌های چشمی:
- علائم چشمی مانند تحریک، احساس وجود جسم خارجی، اشک‌ریزی یا کاهش بینایی.
- هرگونه سابقهای که حاکی از ووئیت مزمن یا التهاب چشم باشد.
- استفاده از داروهای موضعی چشم حاوی استروئید فسفات یا نگهدارنده‌های جیوه‌ای.
- تزریق سیلیکون چشم.
- گلوکوم طولانی مدت.
معاینه بالینی:
این معاینات از طریق پزشک متخصص شما انجام می‌پذیرد. به تمامی سوالات مطرح شده به درستی پاسخ دهید.
تشخیص آزمایشگاهی:
تشخیص آزمایشگاهی ممکن است شامل آزمایشاتی جهت تشخیص هرگونه ارتباط سیستمیک کراتوپاتی باند باشد.
موارد زیر برخی سنجش‌های مورد نیاز را معرفی می‌نماید:
- سطح کلسیم و فسفات سرم.
- سطح پاراتورمون سرم.
- آزمایشات عملکرد کلیه یعنی سطح اوره خون و نیتروژن و کراتینین.
- سطح آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین، اشعه ایکس یا اسکن توموگرافی کامپیوتری (CT) قفسه سینه ممکن است در موارد مشکوک به سارکوئید انجام شود.
مطالعات تصویربرداری:
مطالعات تصویربرداری ممکن است در جستجوی ضایعات لیتیک موثر بر استخوان‌ها کمک کننده باشند.
کراتوپاتی باند کلسیم باید از موارد زیاد تفکیک شود:
- انحطاط آهکی اولیه و ثانویه قرنیه.
- انحطاط کروی یا کراتوپاتی قطره‌ای که رسوب هیالین مانند باند را نشان می‌دهد.
- انحطاط گره‌ای سالزمن.
- دیستروفی غشای زیرین پیشرفته قرنیه.
- کلسیفیلاکسی: کلسیفیلاکسی یک وضعیت واکنش حساسیت چشمی و سیستمیک ناشی از آن است که با رسوب کلسیم در پاسخ به آنتی ژن‌ها یا عوامل خاص مشخص می‌شود. به عنوان مثال این وضعیت در کودکان مبتلا به یوویت یا در بیمارانی که کلسیفرول مصرف می‌کنند، اتفاق می‌افتد.
- رسوب ذرات محلول سیپروفلوکساسین موضعی.
- کمبود سلول بنیادی اندام.
درمان بیماری کرانوتوپاتی باند:
درمان کراتوپاتی باند شامل یک درمان شیمیایی به نام کلاته است. کلاته یک فرآیند شیمیایی است که از EDTA (اسید اتیلن دی آمین – تترا استیک) استفاده می‌کند و از طریق روش شیمیایی کلسیم را از قرنیه پاک می‌کند. این بدان معنا است که سطح را تمیز و صاف می‌کند.
بعد از عمل یک غشا آمنیوتیک یا یک لنز تماسی نرم باندپیچی به مدت چند هفته روی چشم قرار می‌گیرد. به منظور تعیین علت دقیق کراتوپاتی باند ممکن است به آزمایش خون نیاز شود، در غیر این صورت بیماری دوباره بروز می‌کند.
